CleanExpress株式会社 お問い合わせ・お見積もりフォｰム
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お名前
姓
名
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フリガナ
セイ
メイ
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メールアドレス
例）coat@sampl.com
（確認用）
連絡先住所
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郵便番号
〒
―
例：123-4567
※
連絡先住所
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電話番号
―
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例：123-456-7890
携帯番号
―
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実施希望日（第一希望）
年 （例：2011）
月
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日
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実施希望日（第二希望）
月
1
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日
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＊実施日が未定の方は物件引渡し予定月をお知らせ下さい。
施工先住所
※
施工先住所
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マンション・ビル名
もしくはハウスメーカー名
新居引渡し予定日
月
1
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日
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引越予定日
月
1
2
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5
6
7
8
9
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11
12
日
1
2
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建物の築年数
新築
築２年以上
築５年以上
住宅のタイプ
マンション
一戸建て
居住状況
入居前の新築
入居前の既存空室
入居中
移動物の有無
全く無し
少ない
一般的な家庭状況
多い
床の色
パイン系
茶系
こげ茶系
黒系
白系
大理石調
希望される間取りをご記入ください。
リビング・ダイニング
帖
キッチン
帖
玄関ホール・廊下１F
帖
洋室（１）
帖
洋室（２）
帖
洋室（３）
帖
洋室（４）
帖
洋室（５）
帖
ＤＥＮ
帖
廊下２F
帖
階段施工
する
しない
洗面所
帖
トイレ（１）
帖
トイレ（２）
帖
その他
（クローゼットなど）
帖
一戸建ての場合
何階建てですか
階建て
ご希望のコースにチェックを入れて下さい。
ＵＶフロアコートEco（ＵＶフロアコーティング）
フロアガードプロ（水性フロアコーティング）
クリスタルハードコート（艶無しコーティング）
光触媒クロスコーティング（各部屋の天井・壁・クロス）
水まわりコーティング（台所・浴室・洗面所・トイレ）
和室白木コーティング
カーペットガード
UVカットガラスフィルム
ご希望・ご要望
（お気軽にどうぞ♪）
ガラスフィルムご希望の
お客様は縦ｍｍ×横ｍｍ
と枚数を記入下さい。
ご記入ありがとうございました。
上記の内容でよろしければ、確認ボタンをクリックしてください。
CleanExpress株式会社 〒226-0025 神奈川県横浜市緑区十日市場町826-7
TEL 045-988-1720 FAX 045-988-1721
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