CleanExpress株式会社 お問い合わせ・お見積もりフォｰム（ありがとうございます。）
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例：123-4567 又は 1234567
連絡先住所 ※
電話番号 ※
（半角英数字）
例：123-456-7890 又は 1234567890
携帯電話番号
（半角英数字）
(携帯電話が無い場合は記入不要です。)
実施希望日（第一希望） ※
年 （例：2009）
月
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日
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実施希望日（第二希望）
月
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＊実施日が未定の方は物件引渡し予定月をお知らせ下さい。
施工先住所
施工先住所 ※
マンション・ビル名
もしくはハウスメーカー名 ※
新居引渡し予定日
月
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日
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引越予定日
月
1
2
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日
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居住状況
入居前の新築
入居前の中古空室
入居済
移動物の有無
お選び下さい
全く無し
少ない
一般的な家庭状況
多い
住宅のタイプ
マンション
一戸建て
間取り
お選び下さい
1K
1DK
1LDK
2DK
2LDK
3DK
3LDK
4DK
4LDK
5DK
5LDK
6DK
6LDK
7DK
7LDK
8DK
8LDK
9DK
9LDK
10DK
10LDK
それ以上
床の色
パイン系
茶系
こげ茶系
黒系
白系
大理石調
建物の築年数
建物の築年数
新築～半年未満
半年以上～2年
希望される間取りをご記入ください。
リビング
ダイニング
帖
キッチン
帖
洋室（１）
帖
洋室（２）
帖
洋室（３）
帖
洋室（４）
帖
洋室（５）
帖
洋室（６）
帖
ＤＥＮ
帖
玄関ホール
帖
廊下１F
帖
廊下２F
帖
廊下３F
帖
階段を施工
する
しない
その他
（ウォークイン
クローゼットなど）
帖
一戸建ての場合
何階建てですか
階建て
UVカットフィルムを希望される場合、ガラス面のサイズをご記入ください。
サイズ１
縦
ｃｍ ×
横
ｃｍ ×
枚
サイズ２
縦
ｃｍ ×
横
ｃｍ ×
枚
サイズ３
縦
ｃｍ ×
横
ｃｍ ×
枚
（上記記入欄で足りない場合は、ガラス面の縦・横のサイズ(cm)枚数を下記コメントにご記入下さい。）
資料（サンプル）送付を希望しますか？
希望する
希望しない
ご希望のコースにチェックを入れて下さい。
UVフロアコートEco（最高級３０年フロアコーティング）
ハードプロコート（超耐水性１５年フロアコーティング）
フロアガードプロ（５年耐久フロアコーティング）
光触媒まるごとコーティング（水まわり+各部屋の天井・壁・クロス）
光触媒クロスコーティング（各部屋の天井・壁・クロス）
光触媒水まわりコーティング（台所・浴室・洗面所・トイレ）
水まわりフッ素コーティング（台所・浴室・洗面所・トイレ）
ストーンコート（玄関まわりの大理石・御影石など）
和室白木コーティング
カーペットガード
UVカットガラスフィルム
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TEL 045-988-1720 FAX 045-988-1721
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